Az egészségbiztosító megelőlegezi a betegnek járó ellátásokat, de ha a betegség vagy sérülés mögött egy harmadik fél felelőssége áll, az állam nem állja a számlát. A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) alapján a kormányhivatal megtérítési eljárás keretében visszaköveteli a kifizetett ellátások összegét attól, aki felelős a baleset vagy megbetegedés bekövetkezéséért, illetve másik személy betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért.
Az eljárás indulhat munkáltatóval, magánszeméllyel, de akár magánegészségügyi szolgáltatóval szemben is.
Mikor köteles a munkáltató helytállni?
A foglalkoztató akkor vonható felelősségre, ha az üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedés oka az, hogy a munkáltató vagy megbízottja nem tartotta be a kötelező munkavédelmi előírásokat vagy a balesetet szándékosan idézték elő.
Jellemző esetek:
- a szükséges védőfelszerelést nem bocsátották a munkavállaló rendelkezésére,
- a biztosított felszerelés nem felelt meg az előírásoknak,
- a munkavállaló nem viselte a rendelkezésre álló védőfelszerelést munkavégzés közben.
Ezekben az esetekben a munkáltató köteles megtéríteni a tb-támogatott egészségügyi ellátás, a gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz-támogatás, valamint a folyósított táppénz teljes összegét.
Magánszemélyek felelőssége
Természetes személy is kötelezhető visszafizetésre, ha egyértelműen felelős másik személy megsérüléséért vagy megbetegedéséért, például elcsúszás, kutyaharapás vagy kerékpáros gázolás esetén, feltéve, hogy az eset nem kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás (2009. évi LXII. tv.) hatálya alá tartozik.
Mekkora összegre számíthat a felelős személy?
A visszafizetési kötelezettség kiterjed:
- a folyósított táppénzre vagy baleseti táppénzre,
- az igénybe vett egészségügyi szolgáltatások finanszírozott összegére,
- a tb-támogatott gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás támogatásának összegére.
Mindezeken felül kamat is felszámításra kerül, amely az ellátás kifizetésének időpontjától kezdődik.
Két esetben azonban elengedhető a kamat:
- ha összege nem éri el a 10 000 forintot,
- ha a felelős felelősségét írásban elismeri, és az ellátás összegét határidőben rendezi.
Mikor nem indul eljárás?
- Ha a visszafizetendő összeg nem haladja meg az 5 000 forintot.
- Ha a balesetet kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás hatálya alá tartozó járművel okozták.